兵庫県立粒子線医療センター

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このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
♦医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時)加算1:4点 加算2:2点(マイナ保険証を利用した場合)

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自宅電話番号
携帯電話番号
初診時付添の方のお名前
患者さんとの関係
付添の方の携帯電話番号
マイナ保険証による診療情報取得に同意されますか*
この1年間で「特定健診」もしくは「高齢者検診」を受診しましたか*
上記質問で「受診した」にチェックをされた方は、受診時期・指摘事項をご記入ください マイナ保険証で情報取得に同意された方は省略可能です
説明された病名*
病気をどう受け止めていますか*
受診の目的*
診察時に医師に尋ねたいこと*
がん保険加入の有無*
がん保険有にチェックをつけられた方は先進医療特約の有無についてもチェックして下さい
粒子線治療は何でお知りになりましたか*
粒子線治療を知ったきっかけの番組名、紙名、サイト名、講演名などをご記入ください
現在の病気の経過を教えてください*
現在、症状があればご記入ください(ない場合は「なし」とご記載ください。)*
お薬を使用されている方は該当するものにチェックしてください。ない場合は「なし」にチェックしてください (マイナ保険証で情報取得に同意された方は、直近一ヶ月以内の処方薬のみ記載ください)*
上記質問で「なし」以外にチェックをされた方は薬剤名をご記入ください
今までに放射線治療を受けたことはありますか?*
上記で「はい」と答えた方、いつ頃、病院名、照射部位、線量をご記入ください
今までにかかった病気をお教えください*
今までにかかった病気にチェックを入れた方、年月、病名、治療内容、病院名をご記入ください
血縁者(両親・きょうだい)に腫瘍またはがんの方があれば、関係・病名・治療内容・最終状態をご記入ください。ない場合はなしとご記入ください*
輸血をされたことはありますか*
上記で「はい」と答えた方、いつ頃、理由をご記入ください
身体の中に埋め込まれている人工物、医療機器はありますか(ステント、リザーバー、チタン、ペースメーカーなど)*
上記で「はい」と答えた方、何が埋め込まれているか、いつ頃埋め込まれたかご記入ください

生活習慣についてお答えください

たばこ*
上記質問で「吸う・吸っていた」と答えた方、何歳から何歳まで、1日何本かご記入ください
お酒*
上記質問で「飲む・飲んでいた」と答えた方、何歳から何歳まで、1日の酒量・種類をご記入ください
排便回数* 日に
下剤の使用*
排尿(1日の回数をご記入ください)* 1日 回 うち、夜間
食事アレルギーはありますか*
上記で「はい」と答えた方は食品名、症状をお書きください
医師から食事制限を指示されていますか*
医師から食事制限を指示されている方は具体的にご記入ください
造影剤での検査で気分が悪くなったり、蕁麻疹がでたことはありますか*
上記で「はい」と答えた方薬剤名、いつ頃、症状、についてご記入ください
造影剤副作用カードは持っていますか*
お薬で気分が悪くなったり、蕁麻疹が出たことはありますか*
上記で「はい」と答えた方薬剤名、いつ頃、症状をご記入ください(飲み薬、点滴、麻酔薬、吸入薬、湿布薬など)
消毒薬でかぶれたり気分が悪くなったことはありますか*
上記で「はい」答えた方薬剤名、いつ頃、症状をご記入ください(イソジン・アルコール・ヒビテンなど)
処置や検査などで気分が悪くなったことはありますか*
上記で「はい」と答えた方、抜歯などの歯科処置の麻酔で気分が悪くなった方も詳細にお書きください

ベッドの上で仰向きまたは、うつ伏せで30分以上の安静が保てますか。また閉所恐怖症ですか

仰向き*
うつ伏せ*
閉所恐怖症*
テープかぶれはありますか*
身長* cm
体重* kg
体重減少のある方はいつ頃から何kg減少かご記入ください から kg減少

女性にお伺いします

妊娠中(可能性を含む)・授乳中ですか
将来的に妊娠を希望している

 

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